Приложение. Заявление на предоставление услуги (образец)

Приложение
к порядку осуществления процедуры
регистрации граждан и активации
учетных записей в ЕСИА при их обращении
с запросом о предоставлении
государственных и муниципальных услуг

Директору __________________________

___________________________________

___________________________________

N ___

Заявление на предоставление услуги (образец):

Заявитель		Заявитель: __________________________________ Паспорт гражданина Российской Федерации Серия: ___ Номер: ___________ Выдан: ______________________________________
Представитель

Прошу(-сит) принять документы для предоставления услуги: Единая система идентификации и аутентификации (ЕСИА). Регистрация/подтверждение/восстановление доступа

Документ	Копия	Ориг.	Всего

Способы оповещения	Выбранный способ информирования: СМС-сообщение, сообщение на e-mail (нужное подчеркнуть)		Выбранный способ получения результата:
Контактные данные			Почтовый адрес гражданина:
	Мобильный тел.: +7 (___) ___________
	E-mail: ___________________________

Даю свое согласие на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, год, месяц, дата и место рождения, адрес, паспортные данные, и иные сведения, предусмотренные трудовым законодательством и законодательством об организации предоставления государственных и муниципальных услуг.

Обработка моих персональных данных включает сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Также даю свое согласие на предоставление моих персональных данных органам, предоставляющим государственные услуги, органам, предоставляющими муниципальные услуги, иным государственным органам, органам местного самоуправления, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг.

Мне разъяснен порядок принятия решения на основании обработки моих персональных данных и возможные юридические последствия такого решения, а также предоставлена возможность заявить возражение против такого решения, и разъяснен порядок защиты моих прав и законных интересов.

В случае неправомерного использования предоставленных данных, соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Согласие действует до достижения цели обработки персональных данных, в период предоставления услуги и в течение 10 лет со дня окончания предоставления услуги, либо до помещения в архив.

		Прошу провести регистрацию в ЕСИА
			ФИО	подпись
		Прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА
			ФИО	подпись
		Прошу восстановить доступ в ЕСИА
			ФИО	подпись

Оператор персональных данных: __________________________________

_______________________________________________________________

Предполагаемая дата оказания услуги: "___" ___________ 20___ г.
Заявитель:
			подпись, дата, время
Оператор:
			подпись, дата, время

Отметка сотрудника органа/организации о факте предоставления услуги:

Услуга предоставлена/услуга не предоставлена по причине ___________

_______________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)