Приложение N 10. Заявление гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка

Приложение N 10
к Административному регламенту

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 17 февраля 2015 г. N 101

__________________________________

(наименование органа

государственной власти)

__________________________________

__________________________________

от _______________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

гражданина(-ан))

__________________________________

__________________________________

Заявление
гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы), _______________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

______________________________________________________________

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком ________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

______________________________________________________________

(направление __________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от __________________ N _______________________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________

______________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

		Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки попечительства)
		(нужное подчеркнуть)
		В связи с _______________________________________________________
		(указываются причины) _______________________________________________________________ от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужно