Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Приказом Министерства строительства, жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Оренбургской области от 27 апреля 2017 г. N 53-пр настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту

(с изменениями от 27 апреля 2017 г.)

Министру строительства,

жилищно-коммунального и дорожного

хозяйства Оренбургской области

_________________________________

Сведения о заявителе:

__________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица,

зарегистрированного в качестве индивидуального

предпринимателя)

полное наименование организации и

организационно-правовой формы юридического лица)

в лице: (для юридических лиц)

__________________________________________________

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________

(вид документа)

__________________________________________________

(серия, номер)

__________________________________________________

(кем, когда выдан) - для физических лиц

Сведения о государственной регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________

ИНН ______________________________________________

Контактная информация

тел. ______________________________________________

эл. почта _________________________________________

адрес места нахождения (регистрации)

__________________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию в полном объеме, по отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

наименование объекта _______________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)

наименование этапа _________________________________________

адрес объекта ______________________________________________

___________________________________________________________

(адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром, с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса, при наличии)

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером ___________

___________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условный номер (при наличии))

При этом сообщаю, что строительство осуществлялось на основании:

Градостроительного плана земельного участка:

от ______________________ N _________________________________,

утвержденного _______________________________________________

Проекта планировки территории (для линейных объектов капитального строительства),

утвержденного _______________________________________________

от ______________________ N _________________________________,

Проекта межевания территории (для линейных объектов капитального строительства),

утвержденного _______________________________________________

от ______________________ N _________________________________

Заключение органа государственного строительного надзора:

от ______________________ N _________________________________,

утвержденного распоряжением от _____________ N ______________,

Заключение федерального государственного экологического надзора

от _____________ N ______________ (при наличии)

Право пользования землей закреплено __________________________

(номер, дата договора аренды земельного участка

___________________________________________________________

свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)

Технический план объекта капитального строительства (обязательно предоставляется подлинник документа на бумажном носителе и в форме электронного документа в XML-формате, заверенного усиленной электронной подписью кадастрового инженера) от _____________.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) осуществлялось

___________________________________________________________

(за счет каких средств, бюджетных или собственных)

Работы производились в соответствии с договором:

от "_____________" 20___ г. N ________________________________

___________________________________________________________

(наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

___________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_____________" _____ г. N ________________________________

Строительный контроль в соответствии договором от "_____________" _____ г. N ________________________________ осуществлялся

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес, номер телефона)

Краткие характеристики линейного объекта:

Категория: (класс) __________________________________________

Протяженность: ____________________________________________

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)

___________________________________________________________

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи

___________________________________________________________

Перечень элементов, оказывающих влияние на безопасность:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Обязательное приложение: опись прилагаемых документов.

Для направления информации в органы местного самоуправления муниципальных образований в соответствии с требованиями ст. 56 Градостроительного кодекса РФ обязуюсь предоставить все прилагаемые документы на электронном носителе (CD-дисках) в количестве, равном количеству муниципальных образований.

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosusIugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _______________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/__________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - _________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

"___" ____________ 20___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

Застройщик:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П. (для юридического лица (при наличии))				"___" ____________ 20___ г.