Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на дополнительный вид работ

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 18 января 2018 г. - Приказ Министерства экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области от 17 января 2018 г. N 8

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензии на осуществление
деятельности по заготовке, хранению, переработке
и реализации лома черных и цветных металлов

(с изменениями от 26 июля 2017 г.,
17 января 2018 г.)

Министерство экономического развития

промышленной политики и торговли

Оренбургской области

Заявление

Прошу переоформить лицензию _______________, рег. N ______ от __________ на дополнительный вид работ

Информация о заявителе

___________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование

___________________________________________________________

(если имеется, сокращенное наименование),

___________________________________________________________

организационно-правовая форма, юридический адрес)

___________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

Номер телефона (факса), адрес эл. почты _______________________

ОГРН ______________________________________________________

(для юридического лица - регистрационный номер записи

___________________________________________________________

о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет)

___________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - номер записи

___________________________________________________________

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН _______________________________________________________

(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)

Общая информация:

Адреса мест осуществления дополнительных видов работ, которые намерен осуществлять заявитель:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Дополнительные виды работ, которые предполагает осуществлять заявитель:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

___________________________________________________________

Документы согласно описи прилагаются.

(должность руководителя юр. лица, ИП, лица по доверенности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20__ г.		М.П. (при наличии печати)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде (отметьте только один вариант):

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу (отметьте только один вариант):

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подт