Приложение N 3. Заявление об исключении проверки в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

Приложение N 3
к Административному регламенту

________________________ (отметка о регистрации заявления)

В __________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

Заявление
об исключении проверки в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
на 20___ год

от "___" ____________ 20___ г.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(организационно-правовая форма, наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________,

(ИНН)

__________________________________________________________,

(ОГРН (ОГРНИП))

__________________________________________________________

(адрес юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, при необходимости также иной почтовый адрес для связи)

__________________________________________________________,

телефон

__________________________________________________________,

e-mail (при наличии)

относится к субъектам малого предпринимательства в соответствии с критериями, установленными в статье 4 Федерального закона "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", поскольку:

за 20___ год (в случае осуществления деятельности менее одного календарного года - на период с даты государственной регистрации ___ 20___ г.):

выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС составляет (тыс. рублей)

__________________________________________________________

средняя численность работников составляет ____________ человек

не осуществляет виды деятельности, перечень которых установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2009 г. N 944 "Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью";

в отношении него не выносилось вступившее в законную силу постановление о назначении административного наказания за совершение грубого нарушения, определенного в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, или административного наказания в виде дисквалификации или административного приостановления деятельности, не принималось решение о приостановлении и (или) аннулировании лицензии, выданной в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности", либо с даты окончания проведения проверки, по результатам которой вынесено такое постановление либо принято такое решение, прошло более 3 лет.

На основании изложенного прошу исключить из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей проверку, запланированную к проведению

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(название органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, месяц и год)*

На осуществление взаимодействия в электронной форме (получение ответа и принятого решения по электронной почте)	_____________________.
	(согласен/не согласен)

Перечень прилагаемых документов:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица, представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
М.П. (при наличии)

_________________

*Указывается в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, размешенным на официальном портале Правительства области на странице министерства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", или в соответствии с ежегодным сводным планом проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, размещенным на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" Генеральной прокуратуры Российской Федерации.