Приложение N 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя (Типовая форма)

Приложение N 5
к Административному регламенту

(Типовая форма)

В ________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от _______________________________

(наименование органа государственного

контроля (надзора), с указанием

юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

_______________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" _________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" _________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием
проведения проверки является ч. 12 ст. 10 Федерального закона
от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

_______________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора))		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))
М.П.

Дата и время составления документа: