Приложение N 6. Акт проверки органом государственного контроля юридического лица (Типовая форма)

Приложение N 6
к Административному регламенту

(с изменениями от 12 апреля 2017 г.)

(Типовая форма)

_______________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

______________________ (место составления акта)

"___" ___________ 20___ г. (дата составления акта)

______________________ (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля юридического лица
N ___

По адресу/адресам: ________________________________________

___________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________

___________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________ проверка

(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)

в отношении _______________________________________________

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___" _________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Продолжительность "___ " ___________ 20___ г. с ___ час. ___ мин.

до ___ час. ___ мин. Продолжительность ______________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ______________________________________________

___________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

___________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: _____________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований и условий (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

нарушений не выявлено _____________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"___" _________ 20___ г.

_____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_______________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их) проверку)