Приложение 1. Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 11 мая 2016 г. N 1334-п

Примерная форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении
сервитута в отношении земельного
участка, находящегося в муниципальной
собственности, или государственная
собственность на который не разграничена"

Департамент градостроительства и земельных

отношений администрации города Оренбурга

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________

или наименование организации)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________

представителя и основание полномочий)

_____________________________________

(адрес, электронная почта,

_____________________________________

номер телефона представителя)

Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена"

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении

_____________________________________________________________,

(земельного участка или части земельного участка)

для целей ____________________________________________________

на срок ______________________________________________________.

	__________ (подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)
		____________________ (дата)

Способ предоставления заявления и иных необходимых документов:

		лично в ГАУ "МФЦ";
		в форме электронных документов (электронных образов документов).

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

		посредством почтовой связи;
		посредством электронной почты.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

		лично в ДГиЗО;
		лично в ГАУ "МФЦ";
		посредством почтовой связи;
		посредством электронной почты.

Приложение:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

Согласно п. 2 ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" заявитель вправе представить документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе:

- кадастровый паспорт земельного участка;

- выписку из ЕГРЮЛ или ЕГРИП.

Даю согласие на обработку своих персональных данных. Представленные мною персональные данные вносятся и хранятся в автоматизированной информационной системе "Имущество", а также на твердом носителе (исходящем документе - распоряжении департамента градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга) постоянно в соответствии с действующим законодательством*

Подпись ____________

Дата "___"____________ 20___ г.

*В случае недееспособности заявителя согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель заявителя.