Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу министерства природных
ресурсов, экологии и имущественных
отношений Оренбургской области
от 24 июня 2016 г. N 636

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги

								Лист N _____			Всего листов _____
1. Заявление Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области
2.1.			Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка, находящегося в государственной собственности Оренбургской области
			Прошу утвердить схему расположения земельного участка, который предстоит образовать
			Даю согласие на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка, который предстоит образовать
	Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории или со схемой расположения земельного участка, предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости;
	Адрес (местоположение) испрашиваемого земельного участка:
2.2.	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом
2.3.	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов, из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации:
2.4.	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок (с указанием срока договора аренды или безвозмездного пользования):
2.5.	Цель использования земельного участка:
2.6.	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд Оренбургской области, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных нужд:
2.7.	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:
3.	Способ представления заявления и иных необходимых документов:
		Лично				Почтовым отправлением (в т.ч. курьером)				В форме электронных документов (электронных образов документов)*
4.	Способ получения результатов рассмотрения заявления:
			В виде бумажного документа
				Лично
				Почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в п. 8 заявления
			Посредством отправки электронного документа* (в случае возврата документов, приостановления срока рассмотрения или принятия решения об отказе в предварительном согласовании предоставления земельного участка)
				По адресу электронной почты в виде ссылки*:
				По адресу электронной почты*:
5.	Способ направления уведомления о получении заявления и документов в электронном виде*:
			В виде бумажного документа
				Лично
				Почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в п. 8 заявления
			Посредством отправки электронного документа*
				По адресу электронной почты в виде ссылки*:
				По адресу электронной почты*:

				Лист N _____	Всего листов _____
6.	Заявитель:
		Физическое лицо
		Фамилия, имя, отчество заявителя (полностью):
		Вид документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Кем выдан документ, удостоверяющий личность заявителя:
		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Место жительства заявителя:
		ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей)
		ИНН (для индивидуальных предпринимателей)
		Дата государственной регистрации в ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей):
		Юридическое лицо:
		Полное наименование:
		ОГРН:
		ИНН:
		Дата государственной регистрации в ЕГРЮЛ:
		Страна, дата и номер регистрации (инкорпорации)(для иностранных юридических лиц):
		Место нахождения юридического лица

				Лист N _____	Всего листов _____
7.	Сведения о представителе заявителя (физического лица или юридического лица):
	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
	Фамилия, имя, отчество (полностью) представителя
	Вид документа, удостоверяющего личность представителя:
	Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя
	Кем выдан документ, удостоверяющий личность представителя
	Дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя:
	Место жительства представителя:
8.	Контакты для связи с заявителем (представителем заявителя):
	Почтовый адрес:
	Телефон:
	Адрес электронной почты:
9.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.

			Лист N _____		Всего листов _____
10.	Реквизиты документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:
11	Примечание:
12.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных: ФИО, данных о документе, удостоверяющем личность, о месте жительства, контактов для связи с заявителем и представителем заявителя (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации настоящей государственной услуги, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе министерством в целях предоставления государственной услуги. Срок действия согласия 10 лет.
13.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
	документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.
14.	Подпись			Дата
	_________________	_______________________________		"___" ____________ _____ г.
	(Подпись)	(ФИО)

<*> Заполняется в случае, если обеспечена возможность направления заявления и документов в электронной форме.