Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу министерства природных
ресурсов, экологии и имущественных
отношений Оренбургской области
от 24 июня 2016 г. N 637

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги

							Лист N __				Всего листов __
1. Заявление Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области
2.1.			Прошу предоставить земельный участок, находящийся в государственной собственности Оренбургской области
			Одновременно прошу прекратить право безвозмездного пользования указанным земельным участком (в случаях, предусмотренных подпунктами 4, 5 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации)
			Одновременно прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования указанным земельным участком (в случаях, предусмотренных подпунктом 7 пункта 2 статьи 39.3, подпунктом 11 пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации)
	Кадастровый номер земельного участка:
	Адрес (местоположение) земельного участка:
2.2.	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов, из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39,6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации:
2.3.	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок (с указанием срока договора аренды или безвозмездного пользования):
2.4.	Цель использования земельного участка:
2.5.	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд Оренбургской области, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:
2.6.	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:
2.7.	Реквизиты распоряжения министерства о предварительном согласовании предоставления земельного участка, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:
3.	Способ представления заявления и иных необходимых документов:
		Лично				Почтовым отправлением (в т.ч. курьером)				В форме электронных документов (электронных образов документов)*
4.	Способ получения результатов рассмотрения заявления:
		В виде бумажного документа
				Лично
				Почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в п. 8 заявления
		Посредством отправки электронного документа* (в случае возврата документов или принятия решения об отказе в предоставлении земельного участка)
				По адресу электронной почты в виде ссылки*:
				По адресу электронной почты*:
5.	Способ направления уведомления о получении заявления и документов в электронном виде*:
		В виде бумажного документа
				Лично
				Почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в п. 8 заявления
		Посредством отправки электронного документа*
				По адресу электронной почты в виде ссылки*:
				По адресу электронной почты*:
6.	Заявитель:
		Физическое лицо
		Фамилия, имя, отчество заявителя (полностью):

				Лист N __	Всего листов __
		Вид документа, удостоверяющего личность заявителя: Серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Кем выдан документ, удостоверяющий личность заявителя:
		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Место жительства заявителя:
		ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей)
		ИНН (для индивидуальных предпринимателей)
		Дата государственной регистрации в ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей):
		Юридическое лицо:
		Полное наименование:
		ОГРН:
		ИНН:
		Дата государственной регистрации в ЕГРЮЛ: Страна, дата и номер регистрации (инкорпорации)(для иностранных юридических лиц):
		Место нахождения юридического лица

		Лист N __		Всего листов __
7.	Сведения о представителе заявителя (физического лица или юридического лица):
	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
	Фамилия, имя, отчество (полностью) представителя
	Вид документа, удостоверяющего личность представителя:
	Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя
	Кем выдан документ, удостоверяющий личность представителя
	Дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя:
	Место жительства представителя:
8.	Контакты для связи с заявителем (представителем заявителя):
	Почтовый адрес:
	Телефон:
	Адрес электронной почты:
9.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.

					Лист N __			Всего листов __
10.	Реквизиты документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:
11.	Примечание:
12.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных: ФИО, данных о документе, удостоверяющем личность, о месте жительства, контактов для связи с заявителем и представителем заявителя (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации настоящей государственной услуги, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе министерством в целях предоставления государственной услуги. Срок действия согласия 10 лет.
13.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.
14.	Подпись						Дата
							"___" ___________ _____ г.
		(Подпись)		(ФИО)

<*> Заполняется в случае, если обеспечена возможность направления заявления и документов в электронной форме.