Приложение 2. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение 2
к Порядку предоставления
единовременной материальной помощи
на оплату приобретаемого жилого помещения
гражданам, жилые помещения которых
пострадали в результате пожара,
произошедшего 04.05.2016 в доме N 1
по ул. Советской г. Оренбурга

Заявление

Прошу оказать единовременную материальную помощь как пострадавшему в результате пожара, произошедшего 04.05.2016 в доме по адресу: г. Оренбург, ул. Советской, д. 1, на

____________________________________________________________

____________________________________________________________.

(указать один из видов: расходы, связанные с регистрацией сделки приобретения жилого помещения; приобретение жилого помещения; нужды пострадавших граждан, связанные в обустройством приобретенного жилого помещения)

Денежные средства прошу перечислить на счет:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Я даю свое согласие на обработку (неавтоматизированным способом), распространение и использование моих персональных данных в целях предоставления единовременной материальной помощи на оплату приобретаемого жилого помещения гражданам, жилые помещения которых пострадали в результате пожара, произошедшего 04.05.2016 в доме N 1 по ул. Советской г. Оренбурга, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные, на обработку которых даю свое согласие, включают в себя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места жительства, телефон, паспортные данные, копию паспорта, фотографию.

Я даю свое согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, а именно: управлению по социальной политике администрации города Оренбурга, 460021, г. Оренбург, пр. Знаменский, д. 1/1.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует постоянно.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20___ г.

_________________________