Приложение. Заявление о составлении и выдаче акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для его социальной адаптации и интеграции в общество

Приложение
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 12 июля 2016 г. N 398

Министерство социального развития

Оренбургской области, адрес: 460006, г.

Оренбург, ул. Терешковой, д. 33

от _______________________________________

(Ф.И.О. лица, получившего государственный

сертификат на материнский (семейный) капитал)

_________________________________________

_____________ паспорт серии _______________

N ____________ кем выдан _________________

_________________________________________

когда выдан ______________________________

зарегистрирован по адресу _________________

_________________________________________

фактический адрес проживания:

_________________________________________

_________________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о составлении и выдаче акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка-инвалида)

товара __________________________________________________________,

(указать полное наименование приобретенного товара)

предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида.

К заявлению прилагаю (отметить знаком "V"):

Паспорт (копию);

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал (копию);

Индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (копию);

Документы, подтверждающие расходы на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной реабилитации и интеграции в общество детей-инвалидов (копии) (перечислить):

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

даю своё согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных ребенка-инвалида, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового. Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

"___" ______________ 201___ г.

_________________ подпись заявителя

____________________ фамилия, инициалы