Приложение N 2. Запрос о предоставлении информации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление населению
физкультурно-оздоровительных услуг"

Форма запроса

об информировании по вопросам,

о предоставлении муниципальной услуги

Руководителю __________________________

_______________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О. заявителя) ______________________

______________________________________,

проживающего по адресу: ________________

______________________________________

Дом. тел. _______________________________

E-mail: _________________________________

Запрос о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Информацию прошу направить мне в электронной форме на указанный мною адрес электронной почты (E-mail), либо в письменной форме, по адресу: _______________________________ или в устной форме по тел.:________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего запроса.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года Подпись ____________________

Регистрационный номер заявления ___________________

______________________________ ____________________ _______________

(Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)