Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

___________________________________

(Ф.И.О. руководителя Учреждения)

___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу:_____________

____________________________________

Контактный телефон: _________________

Заявление

Прошу принять меня в число обучающихся ___________________________.

(название учреждения)

Год, месяц, число рождения ________________________________________

Образовательное учреждение __________________________ класс _______

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. ______________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный ___________________

Мать: Ф.И.О. ______________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный ___________________

С Уставом учреждения: _____________________________________________

ознакомлен(а) и согласен(а).

Подпись ____________________ Дата заполнения "___"__________ 20__г.

Я, ___________________________ согласен (на) на посещение моим сыном

(ФИО одного из родителей)

(дочерью) _________________________________________________________

(наименование Учреждения)

Подпись ____________________ Дата заполнения "___"__________ 20__г.

Приложение:

- копия паспорта

- медицинское заключение