Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя Учреждения)

________________________________________

(Ф.И.О. родителей (законных представителей)

проживающего по адресу:_________________

________________________________________

Контактный телефон: _____________________

________________________________________

Заявление

Прошу принять в число обучающихся __________________ нашего (моего)

(название учреждения)

сына (дочь):

Фамилия (ребенка) _________________________________________________

Имя, отчество _____________________________________________________

Год, месяц, число рождения _________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Образовательное учреждение __________________________ класс ________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. ______________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный ___________________

Мать: Ф.И.О. ______________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный ___________________

С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, образовательными программами дополнительного образования, реализуемыми Учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса: ______________________ ознакомлен(ы) и согласен(ны).

Подпись ____________________ Дата заполнения "___"__________ 20__г.

Приложение:

- копия свидетельства о рождении ребенка;

- медицинское заключение