Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Реализация дополнительных
предпрофессиональных программ
в области физической
культуры и спорта"

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя Учреждения)

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

Контактный телефон: ______________________

Заявление

Прошу принять меня в число обучающихся ___________________________

(название учреждения)

Год, месяц, число рождения ________________________________________

Образовательное учреждение или место работы _______________________

Телефон домашний ___________________ служебный __________________

С Уставом учреждения: ____________________________________________

ознакомлен(а) и согласен(а).

Подпись ____________________ Дата заполнения "___"__________ 20__г.

Приложение:

- копия паспорта

- медицинское заключение