Приложение. Образец акта планового (рейдового) осмотра, обследования министерством природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области

Приложение
к Порядку оформления результатов плановых
(рейдовых) осмотров, обследовании особо
охраняемых природных территорий,
земельных участков, акваторий водоёмов

Образец

ГербОренбургскойобласти

Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области

Дом Советов, г. Оренбург, 460015

http://www.mpr.orb.ru; e-mail:office27@gov.orb.ru

Акт
планового (рейдового) осмотра, обследования министерством природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области
_______________________________________
(указать: особо охраняемых природных территорий, земельных участков, акваторий водоемов)

"___" _____________ 20___ г.

____________________ (место составления акта)

Время составления: ____ час. ______ мин.

"___" _____________ 20___ г. по адресу: _________________________

_____________________________________________________________

(место проведения рейдового осмотра, обследования)

в соответствии с ______________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени; отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении рейдового осмотра, обследования)

На основании: ________________________________________________

_____________________________________________________________

(указывается основание проведения планового (рейдового) осмотра обследования)

был проведён плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

_____________________________________________________________.

(указать: особо охраняемых природных территорий, земельных участков, акваторий водоемов)

Дата и время начала и завершения планового (рейдового) осмотра, обследования:

_____________________________________________________________.

Лицо(а), проводившее плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________.

(фамилии, имена, отчества (при наличии), и должности лиц, уполномоченных на проведение планового (рейдового) осмотра, обследования с указанием номера и даты выдачи служебного удостоверения)

При проведении планового (рейдового) осмотра присутствовали:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________.

(фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению планового (рейдового) осмотра, обследования экспертов, экспертных организаций с указанием их должности, организации, номера и даты выдачи служебного удостоверения, а также иных лиц, в случае их участия, в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании)

Плановый (рейдовый) осмотр, обследование проводился с применением:

_____________________________________________________________

(применение фото- (видео-) фиксации)

Плановый (рейдовый) осмотр, обследование проводился в условиях:

_____________________________________________________________

(время суток, степень освещенности, погодные условия)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования установлено:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(описание с указанием перечня мероприятий, проведенных в ходе рейдового осмотра, обследования)

К акту прилагаются: протоколы отбора образцов продукции, проб обследования объектов окружающей среды, протоколы или заключения проведённых исследований, испытаний и экспертиз и иные связанные с результатами рейдового осмотра, обследования или их копии и иные документы.

N п/п	Наименование приложения

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:

(подписи государственных инспекторов в области охраны окружающей среды Оренбургской области, экспертов, экспертных организаций, а также иных лиц, в случае их участия в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании)

	___________________ подпись	/______________________/ фамилия, инициалы
	___________________ подпись	/______________________/ фамилия, инициалы
	___________________ подпись	/______________________/ фамилия, инициалы