Приложение N 2. Заявление о выплате единовременного пособия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение денежных средств опекунам
(попечителям) на содержание ребенка,
единовременного пособия при передаче
ребенка на воспитание в семью"

Главе администрации МО

город Новотроицк

Ю.Г. Араскину

_________________________

_________________________

_________________________

(ф.и.о. гражданина полностью)

проживающего по адресу:

индекс ____________________

__________________________

__________________________

__________________________

Тел: _______________________

Заявление

Прошу Вас выплатить мне единовременное пособие при всех формах устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, в связи с устройством в мою семью:

		- усыновлением (удочерением),
		- установлением опеки (попечительства),
		- передачей на воспитание в приемную семью,

в соответствии с

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(название документа, номер, дата, наименование органа, его издавшего)

несовершеннолетнего(ней)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, полная дата рождения)

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет

N ______________________________________________________________

и дать согласие на их снятие и расходование в интересах подопечного ребенка

Реквизиты банка:

наименование:

ИНН

КПП

расчетный счет

корреспондентский счет

БИК

______________ Дата

_____________ Подпись