Приложение N 4. Форма запроса об информировании по вопросам, о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение денежных средств опекунам
(попечителям) на содержание ребенка,
единовременного пособия при передаче
ребенка на воспитание в семью"

Форма запроса об информировании
по вопросам, о предоставлении государственной услуги

Руководителю _________________________

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

______________________________________,

проживающего по адресу:________________

Дом. тел. ______________________________

E-mail: ________________________________

Запрос
о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Информацию прошу направить мне в электронной форме на указанный мною адрес электронной почты (E-mail).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня отправления настоящего запроса.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года

Регистрационный номер заявления ___________________

______________________________ (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление

___________________ (подпись)