Приложение N 1. Заявление о назначении денежного содержания

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение денежных средств опекунам
(попечителям) на содержание ребенка,
единовременного пособия при передаче
ребенка на воспитание в семью"

Главе администрации МО

город Новотроицк

Ю.Г. Араскину

__________________________

__________________________

__________________________

(Ф.И.О. гражданина полностью)

проживающего по адресу:

индекс ____________________

__________________________

__________________________

__________________________

Тел: ______________________

Заявление.

Прошу Вас назначить денежное содержание на подопечного(ой)

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка, полная дата рождения)

оставшемуся(ейся) без попечения родителей:

мать: ___________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, причина отсутствия родительского попечения)

отец: ___________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, причина отсутствия родительского попечения)

Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет

N ______________________________________________________________

(20 - 22 знака)

и дать согласие на снятие и расходование их в интересах подопечного ребенка

Реквизиты банка:

наименование:

ИНН

КПП

расчетный счет

корреспондентский счет

БИК

С положением о порядке назначения и выплаты денежного содержания ознакомлен(а). Обязуюсь в случае возникновения обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты денежного содержания, в 10-дневный срок известить об этом в письменном виде управление образования администрации муниципального образования город Новотроицк.

Обязуюсь вести учет и предоставлять отчет о расходовании денежных средств в интересах ребенка согласно закону.

______________ Дата

_____________ Подпись