Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Оренбурга
от 26 августа 2016 г. N 2671-п

Образец

В департамент градостроительства

и земельных отношений

администрации города Оренбурга

Примерная форма заявления
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, или государственная собственность на которые не разграничена

Прошу выдать гражданину/юридическому лицу (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________

(наименование юридического или Ф.И.О. физического лица)

адрес места жительства: _________________________________________

паспортные данные и иного документа, удостоверяющего личность заявителя:

_______________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________

e-mail: _________________________________________________________

(поля заполняются в случае, если заявление подается физическим лицом)

адрес местонахождения _________________________________________

организационно-правовая форма: _________________________________

сведения о гос. регистрации в ЕГРЮЛ: ____________________________

контактный телефон: ____________________________________________

e-mail: ________________________________________________________

(поля заполняются в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Ф.И.О. представителя заявителя: _________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя:

_______________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________

почтовый адрес для связи с заявителем (представителем заявителя):

_______________________________________________________________

разрешение на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, или государственная собственность на которые не разграничена для целей:

_______________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

_______________________________________________________________

(район, город (поселение), улица)

кадастровый номер (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части):

_______________________________________________________________,

(кадастровый или учетный номер участка)

сроком на ______________________________________________________.

(прописью - лет, месяцев)

Способ предоставления заявления и иных необходимых документов:
		лично в ГАУ "МФЦ";
		в форме электронных документов (электронных образов документов).

Дата ______________

Подпись _________________