Приложение N 1. Форма заявки на участие в предварительном отборе подрядных организаций

Приложение N 1
к документации о проведении
предварительного отбора

Форма заявки
на участие в предварительном отборе подрядных организаций
по извещению N ___ от _______

"___" _______ 2___ года

Изучив условия Извещения о проведении предварительного отбора подрядных организаций N ___ от _______, и принимая установленные в нём требования и условия,

____________________________________________________________,

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма участника предварительного отбора или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ______________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя участника предварительного отбора - юридического лица)

действующего на основании ___________________________________,

(указывается документ, на основании которого действует представитель юридического лица или физического лица)

просит рассмотреть заявку на участие в предварительном отборе подрядных организаций по предмету отбора

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(указывается предмет предварительного отбора)

Документация о проведении предварительного отбора изучена в полном объеме и признана полной и достаточной для подготовки настоящей Заявки.

Настоящим гарантируем достоверность представленной информации и подтверждаем право

____________________________________________________________

(указывается наименование органа по ведению реестра квалифицированных подрядных организаций)

получать в открытых информационных источниках, в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные нами в заявке сведения.

Сообщаем о себе следующее:

1. Полное наименование организации и сведения об организационно-правовой форме (или Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) для индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________

2. Адрес юридического лица (или адрес места жительства - для индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________

3. Адрес для почтовых отправлений:

____________________________________________________________

4. Телефон: _________________________________________________

5. Адрес электронной почты: __________________________________

6. Учредители - полное наименование юридического лица и его организационно правовая форма (или ФИО для учредителя - физического лица)/ИНН (1):

а) _____________________ /ИНН _____________________,

б) _____________________ /ИНН _____________________,

в) _____________________ /ИНН _____________________,

7. ФИО членов коллегиального исполнительного органа/ИНН (2):

а) _____________________ /ИНН _____________________,

б) _____________________ /ИНН _____________________,

в) _____________________ /ИНН _____________________,

8. ФИО единоличного исполнительного органа/ИНН (3):

_____________________ /ИНН _____________________,

9. ФИО лиц, уполномоченных действовать от имени участника предварительного отбора:

а) ________________________________________________;

б) ________________________________________________;

в) ________________________________________________;

г) ________________________________________________;

10. Настоящим ________________________________________________ (указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Фамилия, Имя, Отчество (при наличии отчества) для индивидуального предпринимателя) подтверждает соответствие требованиям, установленным в Документации о проведении предварительного отбора.

Приложения: указываются перечень прилагаемых документов

__________________________

(1) Графа является обязательной для заполнения только для участников - юридических лиц, ИНН при наличии

(2) Графа является обязательной для заполнения только для участников - юридических лиц, ИНН при наличии

(3) Графа является обязательной для заполнения только для участников - юридических лиц.