Приложение N 2. Заявление о размещении в программе мониторинга санаторно-курортного лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации заявки

Приложение N 2
к Административному регламенту

Министру здравоохранения

Оренбургской области

Т.Н. Семивеличенко

от__________________________________

___________________________________

проживающего (ей) __________________

___________________________________

тел. ________________________________

e-mail __________________

Заявление

Прошу разместить в программе мониторинга санаторно-курортного лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации заявку ребенку

_______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

в санаторий по профилю___________________________________________

(можно указать название санатория)

с ______________________________________________________________.

(число, месяц, год)

Дата _____________

Подпись ____________________