Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие министерству здравоохранения Оренбургской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения моего ребенка

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

1. Дата рождения ребенка ___________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность (паспорт ребенка 14 лет и старше)*

____________________________________________________________

(наименование, номер и

____________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

*Ребенку до 14 лет указать данные свидетельства о рождении

4. Адрес по месту регистрации

____________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

____________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ____________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

____________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

____________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ______________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена)

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна)

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента

____________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)

____________________________________________________________

зарегистрированы ____________________________________________

(N Заявки на оказание СКЛ)

Принял

____________________ (дата приема заявления)

____________________ (подпись специалиста)