Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации на оплату ЖКУ

Приложение N 3
к Административному регламенту

В филиал "Центр социальной поддержки

населения" в _________ районе (городе)

Заявление

Я, __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел. ______________, зарегистрированный(ая) по адресу: __________

____________________________________________________________,

СНИЛС ______________, работаю ДА, НЕТ

Многоквартирный или индивидуальный дом

общая (занимаемая площадь) площадь ______________

тип жилищного фонда (собственность) _______________

кол-во комнат в жилом помещении: 1-3 или 4 и более

занимаемый этаж _________, этажность дома ________

теплоснабжение - централизованное, газовое, электрическое, печное

наличие индивидуал, прибора учета на отопление - да, нет

наличие газовой колонки - да, нет

плита: газовая, электрическая

наличие прибора учета на:

хол. воду - да, нет

горячую воду - да, нет

наличие газифицированных хоз. построек -

наличие земельного участка (полив) - да, нет

совместно со мной зарегистрированы (Ф.И.О., дата рождения, документ, удост. личность):

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

6. ____________________________________________________________

прошу назначить и выплачивать ежемесячную денежную компенсацию на оплату ЖКУ

по категории ___________________________________________________,

указать категорию, подтверждающую право на меры соцподдержки на оплату ЖКУ в соответствии с федеральным или региональным законодательством

в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 21.01.2016 N 27-п "О порядке предоставления ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" с ___._______________.201___ г. через

- почтовое отделение __________________________________________

- кредитное учреждение ________________________________________

Обязуюсь информировать филиал учреждения об:

- изменении категории, дающей право на меры социальной поддержки по оплате ЖКУ,

- изменении регистрации по месту жительства (пребывания),

- принадлежности жилого помещения к виду жилищного фонда,

- изменении количества зарегистрированных в жилом помещении лиц.

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы ЕДК (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер ЕДК и т.д.) удерживаются в счет осуществления ЕДК в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты ЕДК оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

"___" _______________ 201___ г.

__________________ (подпись заявителя)

_______________

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением ежемесячной денежной компенсации на оплату ЖКУ под N ___.

"___" _______________ 201___ г.

(подпись специалиста)

(ф.и.о. специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

_________________________ серия ____________ N _______________

(вид документа,

удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________

____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью предоставления государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячной денежной компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг" и распространяется на следующую информацию:

1. документ, удостоверяющий личность

2. документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки

3. документ найма жилого помещения или иной правоустанавливающий документ в отношении жилого помещения (если не зарегистрировано в Едином реестре прав на недвижимое имущество), а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

		кредитую организацию ___________________________________
		почтовое отделение ______________________________________
		поставщикам ЖКУ,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги (Росреестр, Управление по вопросам миграции УМВД России по Оренбургской области, ПФ РФ).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ____________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ____________

"___" ____________ 20___ г.