Приложение N 1. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 1
к Административному регламенту
по исполнению министерством
строительства, жилищно-коммунального
и дорожного хозяйства Оренбургской области
государственной функции по осуществлению
регионального государственного надзора
за обеспечением сохранности автомобильных
дорог регионального и межмуниципального
значения Оренбургской области

_____________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

______________________ (место составления акта)

___ ______________ 20___ (дата составления акта)

______________________ (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ___

По адресу/адресам: __________________________________________

____________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________

____________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _____________________________________________

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении: ________________________________________

____________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

___ ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ___

___ ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ___________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________

____________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

нарушений не выявлено _______________________________________

____________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ (подпись проверяющего)

________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ (подпись проверяющего)

________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

___ ______________ 20___ г.

______________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)