Приложение N 4. Форма согласия на размещение персональных данных в информационной системе "Электронный дневник", "Электронный журнал"

Приложение N 4
к административному регламенту
муниципальных общеобразовательных
учреждений по предоставлению услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости обучающегося в муниципальном
общеобразовательном учреждении,
ведение дневника и журнала успеваемости"

Форма

______________________________________________________

(наименование образовательного учреждения),

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество соответствующего должностного лица)

______________________________________________________

(должность соответствующего должностного лица)

от ____________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(Ф.И.О. родителей, законных представителей)

Почтовый адрес (контактный телефон,

адрес электронной почты при наличии):

______________________________________________________

______________________________________________________

Согласие
на размещение персональных данных в информационной системе "Электронный дневник", "Электронный журнал"

Я, ____________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

согласен (согласна) на размещение персональных данных

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. обучающегося общеобразовательного учреждения)

обучающегося _________________________________________________

(наименование общеобразовательного учреждения, номер класса)

в информационной системе "Электронный дневник", "Электронный журнал".

________________ (подпись) / ________________________________ (фамилия, инициалы)

___________ (дата)