Приложение N 3. Акт об аннулировании адреса (Форма N 2)

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Орска по предоставлению
муниципальной услуги "Присвоение, изменение
и аннулирование адреса земельному участку
и (или) объекту недвижимости"

Форма N 2

Герб города Орска
Администрация города Орска Оренбургской области Комитет архитектуры и градостроительства 462419, г. Орск, пр. Ленина, 29 телефон: (3537) 21-19-93 телефакс: (3537) 21-19-93 Е-mail: kaig-orsk@mail.ru ОКПО 04036851, ОГРН 1025601999917 ИНН/КПП 5613000545/561501001		Кому: _____________________ (наименование застройщика __________________________ Фамилия, имя, отчество - для граждан __________________________ полное наименование организации - для юридических лиц) __________________________ его почтовый индекс и адрес)
от _________ N __14-_____ На N _______ от _________

Акт
об аннулировании адреса

Согласно адресной схеме города Орска ________________________

(наименование объекта адресации)

___________________________________________________________

(указываются правоустанавливающие документы на объект

___________________________________________________________

недвижимости и (или) земельный участок)

расположенному: ___________________________________________

В связи с __________________________________________________

(описывается местоположение объекта)

адрес: Оренбургская область, город Орск, улица ________________,

N дома _____, N корпуса _____, считать аннулированным

___________________________________________________________

(название жилого массива, название муниципального образования, наименование субъекта РФ)

Председатель комитета

И.О. Фамилия