Приложение N 4. Акт о присвоении адреса (Форма N 3)

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Орска по предоставлению
муниципальной услуги "Присвоение, изменение
и аннулирование адреса земельному участку
и (или) объекту недвижимости"

Форма N 3

Герб города Орска
Администрация города Орска Оренбургской области Комитет архитектуры и градостроительства 462419, г. Орск, пр. Ленина, 29 телефон: (3537) 21-19-93 телефакс: (3537) 21-19-93 Е-mail: kaig-orsk@mail.ru ОКПО 04036851, ОГРН 1025601999917 ИНН/КПП 5613000545/561501001		Кому: _____________________ (наименование застройщика __________________________ Фамилия, имя, отчество - для граждан __________________________ полное наименование организации - для юридических лиц) __________________________ его почтовый индекс и адрес)
от _________ N __14-________ На N ________ от ___________

Акт
о присвоении адреса
(нужное подчеркнуть)

Согласно адресной схеме города Орска, _______________________

(наименование объекта адресации)

___________________________________________________________

(указываются правоустанавливающие документы на объект недвижимости и (или) земельный участок)

расположенному: __________________________________________

(описывается местоположение объекта, в том числе в случае отсутствия элементов улично-дорожной сети)

присвоен адрес: Российская Федерация, Оренбургская область, город Орск

___________________________________________________________

(название жилого массива, название муниципального образования, наименование субъекта РФ)

улица _________________________, N дома _____, N корпуса _____,

N квартиры ______, N помещения ______.

Председатель комитета

И.О. Фамилия