Приложение 1. Образец заявления взыскателя для физического лица

Приложение 1
к Порядку организации
исполнения, ведения учета и осуществления
хранения исполнительных документов и
решений налоговых органов о
взыскании налогов, сборов, пеней и штрафов,
предусматривающих обращение взыскания
на средства бюджета Оренбургской области
по денежным обязательствам участников и
неучастников бюджетного процесса, а также
иных документов, связанных с их исполнением,
утвержденному приказом Министерства
финансов Оренбургской области
от 28 декабря 2016 г. N 220

Образец заявления взыскателя
для физического лица

Министру финансов

Оренбургской области

_____________________________

_____________________________

(Ф.И.О. взыскателя)

проживающего(щей) по адресу:

_____________________________

_____________________________

паспорт: серия ___ N __________,

выдан: _______________________

_____________________________

контактный тел.: _______________

Заявление

Направляю для исполнения исполнительный документ, выданный

"___" ____________ 20___ г. на основании _______________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование судебного постановления и судебного органа)

от "___" ____________ 20___ г. по делу N ___ о взыскании денежных

средств с ____________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование должника)

Номер счета взыскателя,

открытый в _________________________________________________,

(полное наименование и адрес банка взыскателя)

Расчетный счет банка взыскателя,

корсчет (субсчет) банка взыскателя,

БИК банка взыскателя

ИНН/КПП банка взыскателя

/

В случае несоответствия представленных документов требованиям законодательства Российской Федерации прошу вернуть документы по адресу:

____________________________________________________________.

С обработкой моих персональных данных согласен (согласна)

________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение:

1. Исполнительный документ (оригинал) на ___ л. в ___ экз. 2. Судебный акт (заверенная копия) на ___ л. в ___ экз. 3. _________________________________________________.

_______________________________ (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ г.

За взыскателя по доверенности N ___, выданной "___" ___________ 20___ г.,

действует (заполняется при предъявлении исполнительного документа

представителем взыскателя).