Приложение N 1. Заявление о выдаче заверенной копии распоряжения (постановления) администрации города Орска

Приложение N 1
к административному регламенту

Начальнику управления делами

администрации города Орска

В.Н. Корнишину

от __________________________

____________________________

Паспорт _____________________

Выдан ______________________

____________________________

Адрес ______________________

____________________________

Телефон ____________________

Заявление

Прошу Вас выдать заверенную копию распоряжения (постановления) администрации

города Орска N _________________ от ___________________________

для _________________________________________________________

_____________________________________________________________

в связи ______________________________________________________

_____________________________________________________________

Заверенную копию документа прошу выдать в управлении делами администрации города Орска, через МАУ "МФЦ г. Орска" (нужное подчеркнуть).

Дата _________________

Подпись _________________

Для получения муниципальной услуги я, в соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных", даю согласие управлению делами администрации города Орска, МАУ "МФЦ г. Орска" на обработку (сбор, хранение, использование) моих персональных данных. Согласие действительно в течение срока действий отношений, полученных путём оказания муниципальной услуги, но не менее 3 лет.

Заявление принято:		Заверенная копия выдана:
(управление делами адм-и г. Орска, МАУ "МФЦ г. Орска")		(лично заявителю в управлении делами адм-и г. Орска, через МАУ "МФЦ г. Орска")
N ________ от _______________		__________ _______________ (подпись) (расшифровка подписи)
N ________ от _______________		__________________ (дата)