Приложение 1. Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности и государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитутов"

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 19 января 2017 г. N 162-п

Примерная форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение
объектов на землях или земельных
участках, находящихся в муниципальной
собственности и государственная
собственность на которые не разграничена, без
предоставления земельных участков и
установления сервитутов"

Начальнику ДГиЗО

администрации города Оренбурга

Председателю комитета

потребительского рынка, услуг и развития

предпринимательства администрации

города Оренбурга

Главе Северного округа города Оренбурга

Главе Южного округа города Оренбурга

Начальнику управления жилищно-коммунального

хозяйства администрации города Оренбурга

(указывается в соответствии с приложением 4

к настоящему Административному регламенту)

Заявление
о выдаче разрешения на размещение объектов, расположенных на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

От ___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________

______________________________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

______________________________________________________________

Паспорт: _________________ N _____________________________ выдан

серия номер

______________________________________________________________

(кем, когда)

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для юридических лиц)

______________________________________________________________,

(ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

действующего(ей) от имени _____________________________________

______________________________________________________________

на основании __________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

контактный телефон: ____________________________________________

Прошу предоставить разрешение на использование земель/земельного участка (нужное подчеркнуть) с кадастровым номером (указывается при наличии), с местоположением:

______________________________________________________________

в соответствии с утвержденным проектом межевания территории (указываются реквизиты утвержденного проекта межевания территории) /

______________________________________________________________

в соответствии с прилагаемой схемой границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории

Цели использования земель или земельного участка:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В границах земельного участка предполагаются к размещению:

(указывается назначение объектов, их количество, характеристики)

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

...

Предполагаемый срок использования земель или земельного участка:

______________________________________________________________

Выбранный заявителем способ предоставления результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

1. В виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении.

2. В виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления.

Приложение:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

...

*перечисляются объекты, указанные в Постановлении Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов"

"Даю согласие оператору персональных данных на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МКУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет"

Дата	_________________ Ф.И.О.