Приложение N 3. Заявление о выдаче справки для получения права на социальную поддержку многодетных семей

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________

(районе, городе)

от ____________________________________

(фамилия имя отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________

______________________________________

телефон: ______________________________

паспорт: _________ N ___________________

выдан: _______________________________

Заявление

Прошу выдать справку для получения права на социальную поддержку многодетных семей.

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении.

"___" ___________ 201___ г.

_________________

(подпись)

Заявление принял:		, N регистрации
	(ФИО специалиста)
			"___" ___________ 201___ г.
_________________ (подпись)