Приложение 1. Образец заявления об оформлении (переоформлении) документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 13 декабря 2017 г.)

Образец заявления
об оформлении (переоформлении)
документов, удостоверяющих
уточненные границы горного отвода

В Министерство природных ресурсов,

экологии и имущественных отношений

Оренбургской области

Сведения о заявителе: _____________

__________________________________

(полное и сокращенное наименование

заявителя, его организационно-правовая

форма, место нахождения)

Контактная информация:

тел.: _____________________________

эл. почта _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении (переоформлении) документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода

"___" ______________ 20___ г.

1. Прошу оформить/переоформить документы, удостоверяющие уточненные границы горного отвода для разработки

___________________________________________________________

(вид полезного ископаемого, наименование и местонахождение участка недр)

в связи с ___________________________________________________

(заполняется в случае переоформления горноотводного акта)

Лицензия (серия, номер, вид лицензии, дата регистрации) _________

___________________________________________________________

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ________________________________________________________

2) ________________________________________________________

3) ________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

		документа на бумажном носителе непосредственно в органе, предоставившем государственную услугу;
		документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги прошу:

(отметьте только один вариант)

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail ________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000000000

кем выдан - ______________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - _________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет интернет-портала www-gosuslugi-ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)