Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате компенсации на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 10 августа 2017 г. N 416 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту

(с изменениями от 10 августа 2017 г.)

В филиал "Центр социальной поддержки

населения" _________ в районе (городе)

Заявление

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Дата рождения ___________, тел. ___________, зарегистрированный(ая) по адресу:

_____________________________________________________________

СНИЛС _________________________________

работаю ДА НЕТ

собственник ___________ долевая собственность ___________

(указать долю)

Этажность ___________

компенсация на капитальный ремонт назначалась	по категории _____________
	не назначалась ___________

совместно со мной зарегистрированы (Ф.И.О., дата рождения, документ, удост. личность):

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

прошу назначить и выплачивать компенсацию на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества по категории

_____________________________________________________________

(указать категорию, подтверждающую право на меру соцподдержки)

в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 31.03.2016 N 216-п "О порядке предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества" через

- почтовое отделение __________________________________________

- кредитное учреждение _______________________________________

Обязуюсь информировать филиал учреждения об:

- изменении регистрации по месту жительства (пребывания).

- устройства на работу заявителя (членов семьи),

- изменении количества зарегистрированных в жилом помещении лиц,

- изменении собственника жилого помещения (доли собственности).

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы компенсации на (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер компенсации и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

		готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть);
		прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00
		прошу произвести регистрацию в ЕСИА;
		прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА;
		прошу восстановить доступ в ЕСИА (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

"___" _____________ 201___ г.

_____________________ (подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением ежемесячной денежной компенсации на оплату ЖКУ под N _____________________

"___" _____________ 201___ г.
________________________ (подпись специалиста)	_____________________ (Ф.И.О. специалиста)

________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________ приняты

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста, принявшего документы (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

_______________________ серия ___________ N ___________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________

___________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________

___________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью предоставления государственной услуги "Назначение и выплата компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах"

и распространяется на следующую информацию:

1. документ, удостоверяющий личность;

2. документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение;

3. документы об окончании трудовой деятельности,

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

		кредитую организацию ________________________________________;
		почтовое отделение ___________________________________________;
		поставщикам ЖКУ,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги (Росреестр, УФМС, ПФ РФ).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _______________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ___________

"___" ___________ 20___ г.