Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу министерства природных
ресурсов, экологии и имущественных
отношений Оренбургской области
от 10 марта 2017 г. N 188

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области

2.1.

Прошу предоставить земельный участок, находящийся в государственной собственности Оренбургской области

Одновременно прошу прекратить право безвозмездного пользования указанным земельным участком (в случаях, предусмотренных подпунктами 4, 5 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации)

Одновременно прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования указанным земельным участком (в случаях, предусмотренных подпунктом 7 пункта 2 статьи 39.3, подпунктом 11 пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации)

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение) земельного участка:

2.2.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов, из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации:

2.3.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок (с указанием срока договора аренды или безвозмездного пользования):

2.4.

Цель использования земельного участка:

2.5.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд Оренбургской области, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

2.6.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

2.7.

Реквизиты распоряжения министерства о предварительном согласовании предоставления земельного участка, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

3.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично (в т.ч. представителем заявителя)

Почтовым отправлением (в т.ч. курьером)

В электронном виде*

4.

Способ получения результатов рассмотрения заявления:

В виде бумажного документа

Лично в министерстве

Лично в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ, а также в случае подачи заявления в электронном виде)

Почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в п. 8 заявления

Посредством отправки электронного документа* (в случае возврата документов или принятия решения об отказе в предоставлении земельного участка)

В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*

По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*

По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления, в виде ссылки* (заполняется в случае, если обеспечена возможность размещения электронных документов на официальном сайте министерства)

5.

Способ направления уведомлений посредством отправки электронного сообщения*

О получении заявления и документов в электронном виде*

В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*

По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*

О невозможности рассмотрения заявления, представленного с нарушением Порядка подачи заявления в электронном виде*

В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*

По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*

О результатах рассмотрения заявления в электронном виде и возможности получить результат предоставления государственной услуги*

В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*

По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*

6.

Заявитель:

Физическое лицо

Фамилия, имя, отчество заявителя (полностью):

Вид документа, удостоверяющего личность заявителя:

Серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя:

Кем выдан документ, удостоверяющий личность заявителя:

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность заявителя:

Место жительства заявителя:

ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей)

ИНН (для индивидуальных предпринимателей)

Дата государственной регистрации в ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей):

Юридическое лицо:

Полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

Дата государственной регистрации в ЕГРЮЛ:

Страна, дата и номер регистрации (инкорпорации) (для иностранных юридических лиц):

Место нахождения юридического лица

7.

Сведения о представителе заявителя (физического лица или юридического лица):

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

Фамилия, имя, отчество (полностью) представителя

Вид документа, удостоверяющего личность представителя:

Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя

Кем выдан документ, удостоверяющий личность представителя

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя:

Место жительства представителя:

8.

Контакты для связи с заявителем (представителем заявителя):

Почтовый адрес:

Телефон:

Адрес электронной почты:

9.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

10.

Реквизиты документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

11.

Примечание:

12.

Дополнительная информация (заполняется по желанию лица, подающего заявление)

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги* через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг по СНИЛС ____-____-____-____

Прошу произвести регистрацию в ЕСИА (только для физического лица)

Прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА

Прошу восстановить доступ в ЕСИА

13.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных: ФИО, данных о документе, удостоверяющем личность, о месте жительства, контактов для связи с заявителем и представителем заявителя (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации настоящей государственной услуги, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе министерством в целях предоставления государственной услуги. Срок действия согласия 10 лет.

13.

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

14.

Подпись

Дата

_________ ___________________ (Подпись) (ФИО)

"__" ___________ ____ г.

<*> Заполняется в случае, если обеспечена возможность направления заявления и документов в электронной форме.