Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
от 20.03.2017 N 32

Приложение N 2

В министерство экономического
развития, промышленной
политики и торговли
Оренбургской области

Заявление

Регистрационный номер ___________ от "___" ___________ 20___ г.

Соискатель лицензии ____________________________________________

(полное наименование организации,

_______________________________________________________________

организационно-правовая форма, должность, Ф.И.О. руководителя)

Юридический адрес организации _________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________

Телефон (факс) ________________________________________________

Банковские реквизиты: _________________________________________

(полное наименование банка)

расчетный счет N ______________________________________________

ОГРН ________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________

КПП _________________________________________________________

(организации - соискателя лицензии)

просит выдать (переоформить (путем включения, исключения торгового объекта и др.), продлить*) лицензию на розничную продажу алкогольной продукции/

лицензию на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

тип торгового объекта ___________________________________________

(магазин, отдел в магазине, павильон, ресторан и др.)

адрес нахождения торгового объекта ______________________________

_______________________________________________________________

адрес нахождения складского помещения _________________________

_______________________________________________________________

КПП обособленного подразделения _______________________________

часы продажи алкогольной продукции _____________________________

на срок ________________________________________________________

К заявлению прилагается перечень документов по описи.

Документы сдал:	Документы принял:
"____" __________________ 20___ г.	"____" __________________ 20___ г.
_______________________________ (должность)	_______________________________ (должность)
_______________________________ (Ф.И.О., подпись)	_______________________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П. (при наличии печати)

___________________

(*) При переоформлении, продлении лицензии дополнительно указывается серия бланка лицензии, регистрационный номер, дата выдачи.