Приложение N 4

Приложение N 4
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании

Сведения о заявителе
(для признания гражданина нуждающимся в срочных социальных услугах)

1. Ф.И.О. заявителя ____________________________________________

(полностью)

2. Место жительства (пребывания) ________________________________

______________________________________________________________

3. Дата рождения ______________________________________________

4. Паспортные данные __________________________________________

(серия, N, дата выдачи, кем выдан)

______________________________________________________________

5. Категория ___________________________________________________

6. Группа инвалидности (при наличии) _____________________________

7. Место работы (учебы) ________________________________________

8. Семейное положение ________________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, одиноко проживающий и т.д.)

9. Условия проживания заявителя _______________________________

(квартира, дом или комната (вид собственности, Ф.И.О. собственника,

______________________________________________________________

общая площадь помещения, количество комнат), со всеми

____________________________________________________________________ _

удобствами, с частичными удобствами или без удобств, наличие

____________________________________________________________________ _

коммунально-бытовых удобств (газ, водопровод, канализация, отопление и др.)

10. Совместное проживание:

Степень родства или иное	Ф.И.О. (полностью)	Телефон	Место работы, учебы	Примечание

11. Сведения о доходах заявителя и членов семьи заявителя (при наличии)

____________________________________________________________________ _

12. Причина обращения ________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

13. Иные сведения ____________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":_________________________________.

____________________ (роспись)

_____________________________ (Ф.И.О. заявителя или законного представителя)

Дата предоставления сведений _________________________________________