Приложение N 1

Приложение N 1
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании

___________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании

Фамилия _________________________ Имя _________________________

Отчество _________________________ Дата рождения _______________

Адрес места жительства: область _________________________________,

район ________________________________________________________,

населенный пункт ____________________, улица ___________________,

дом ___, корпус _____, квартира ____

Группа инвалидности ___________________________________________

Основной диагноз ______________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Заключение медицинской организации о состоянии здоровья (о наличии/отсутствии утраты осуществлять самообслуживание):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Лицо, уполномоченное на подписание заключения
(должность лица, подпись)			(расшифровка подписи)
М.П.
	(дата выдачи заключения)		(контактный телефон)

__________________________________________

Постановление Правительства Оренбургской области от 30.10.2014 N 823-п "Об утверждении регламента межведомственного взаимодействия органов исполнительной власти Оренбургской области в сфере социального обслуживания"