Приложение N 5

Приложение N 5
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании

Медицинская карта
гражданина (инвалида, престарелого), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ____________________

____________________________________________________________________ _

Фамилия, имя, отчество________________________________________________

Год рождения_________________________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Заключения врачей-специалистов, заверенные личными печатями врачей:

(с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях)

Терапевт ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Фтизиатр _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(для лиц, не стоящих на учете, прикладывается флюорограмма с описанием, для имеющих тубизменения - заключение ЦВКК облтубдиспансера и рентгенархив)

Хирург _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Дерматовенеролог _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Окулист ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Онколог _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Стоматолог ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Гинеколог (для женщин) _______________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Нарколог _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(наличие или отсутствие у направляемого наркомании или хр. алкоголизма)

Психиатр _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(отразить отсутствие психического расстройства, а при его наличии - отсутствие оснований для лишения дееспособности, или подтвердить лишение дееспособности решением суда)

Заключение КЭК N ______ от ________ 200___ г.

Основной диагноз: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Нуждаемость в индивидуальном уходе __________________________________

____________________________________________________________________ _

Предлагаемый профиль дома-интерната __________________________________

____________________________________________________________________ _

(для престарелых и инвалидов, психоневрологический, специальный, детский для умственно отсталых детей)

М.П.	Подписи: _______________ _______________ _______________

Примечание:

Результаты лабораторных исследований прилагаются со штампом лаборатории, проводившей анализ:

- общий анализ крови (действителен 2 мес);

- общий анализ мочи (действителен 2 мес.);

- анализ крови на сахар (действителен 2 мес.);

- анализ крови на СПИД (действителен 2 мес.);

- анализ крови и гепатиты (ВГС и НВ) (действителен 1 год);

- анализ крови на сифилис (действителен 2 мес.);

- посев из зева на дифтерию (действителен 2 недели).

После получения путевки, до поступления в интернат проводятся:

- посев из зева на дифтерию (действителен 2 недели).

- анализы кала на дизгруппу и сальмонеллез (действительны 2 недели);

- анализ кала на яйца глист (действителен 2 недели);

- справка об эпидокружении (выдается ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии", действительна 3 дня).