Приложение N 2

Приложение N 2
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании

Сведения
об условиях проживания совершеннолетнего гражданина

1. Ф.И.О. заявителя ____________________________________________

(полностью)

2. Место жительства (пребывания) _______________________________

______________________________________________________________

3. Дата рождения ______________________________________________

4. Паспортные данные __________________________________________

(серия, N, дата выдачи, кем выдан)

______________________________________________________________

5. Категория ___________________________________________________

6. Группа инвалидности (при наличии) _____________________________

7. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации _________

(Да/Нет)

8. Место работы (учебы) ________________________________________

9. Семейное положение ________________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, одиноко проживающий и т.д.)

10. Место жительства совершеннолетних близких родственников и контактные телефоны:

Степень родства	Ф.И.О. (полностью)	Адрес места жительства, телефон	Место работы, учебы	Примечание

11. Совместное проживание:

Степень родства или иное	Ф.И.О. (полностью)	Телефон	Место работы, учебы	Примечание

12. Оказываемая помощь близкими родственниками, членами семьи:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

13. Условия проживания заявителя _______________________________

______________________________________________________________

(квартира, дом или комната (вид собственности, Ф.И.О. собственника), со всеми

______________________________________________________________

удобствами, с частичными удобствами или без удобств, наличие

____________________________________________________________________ _

коммунально-бытовых удобств (газ, водопровод, канализация, отопление и др.)

14. Общей площадью _____ кв. м., состоит из ___ комнат, расположена на ___ этаже в ___ этажном доме.

Площадь комнат: 1. ___ кв. м.; 2. ___ кв. м.; 3. ___ кв. м.; 4. ___ кв. м.

15. Степень самообслуживания

N п/п	Критерии и характеристики	Примечание
1	Прием пищи: самостоятельно (да/нет)
2	Подготовка к приему пищи: самостоятельно (да/нет)
3	Приготовление пищи: самостоятельно (да/нет)
4	Прием ванны или душа: самостоятельно (да/нет)
5	Одевание, обувание, раздевание: самостоятельно (да/нет)
6	Гигиенические процедуры (умывание лица, причесывание, чистка зубов и т.д.): самостоятельно (да/нет)
7	Посещение туалета: самостоятельно (да/нет)
8	Способность вставать с кровати: самостоятельно (да/нет)
9	Способность сидеть в постели: самостоятельно (да/нет)
10	Покупка продуктов питания, промышленных товаров: самостоятельно (да/нет)
11	Уборка жилого помещения: мытье полов: самостоятельно (да/нет) уборка пылесосом: самостоятельно (да/нет)
12	Передвижение в пределах жилого помещения: самостоятельно (да/нет), с использованием вспомогательных средств
13	Передвижение вне жилого помещения: На расстояние до 500 метров (да/нет); на расстояние более 500 метров (да/нет); в пределах 500 метров с посторонней помощью (да/нет); на расстояние до 100 метров (да/нет); не способен(-на) к передвижению (да/нет)
14	Спускаться/подниматься по лестнице: самостоятельно (да/нет); с посторонней помощью (да/нет)
15	Способность самостоятельно открыть входную дверь (да/нет)
16	Реагирование на звонок (стук) в дверь (да/нет)

16. Наличие в населенном пункте: магазинов, аптек, почты и примерное расстояние до них:

______________________________________________________________

17. Причина обращения _________________________________________

______________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных": _________________________________.

____________________ (роспись)

_____________________________________________ (Ф.И.О. заявителя или законного представителя)

Дата предоставления сведений __________________________________________