Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития

Оренбургской области

Т.С. Самохиной

Фамилия Имя Отчество

__________________________

Домашний адрес, телефон:

__________________________

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

К заявлению прилагаю документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

		готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности);
		прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет Единого портала государственных и муниципальных услуг по СНИЛС _____ - _____ - ___ _____;
		прошу произвести регистрацию в ЕСИА;
		прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА;
		прошу восстановить доступ в ЕСИА.

Подпись заявителя __________________________/__________________________/

подпись

"___" ____________ 20___ г.