Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 03.04.2017 N 168

Министру социального развития

Оренбургской области

Т.С. Самохиной

Адрес: 460006, г. Оренбург,

ул. Терешковой, д. 33

от ___________________________

_____________________________

(льготная категория)

проживающего(ей) по адресу: ___

_____________________________

_____________________________

Телефон: _____________________

Паспорт _______ N ____________

_____________________________

_____________________________

(когда и кем выдан)

Заявление

Прошу оказать материальную помощь в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 18.04.2006 N 126-п "Об утверждении Положения о порядке предоставления материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации"

_______________________________________________________________

(аргументировать трудную жизненную ситуацию)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Сообщаю, что совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство следующие граждане:

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства/иное (указать)	Место регистрации
1.
2.
3.
4.
5.

Я, ____________________________________________________________,

(ФИО)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю министерству социального развития Оренбургской области осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме, в том числе биометрических персональных данных (фотографии), специальных категорий персональных данных (состояния здоровья, судимости, национальности), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

	-		готовые документы прошу выдать:
			мне/представителю (при наличии доверенности) лично;
			по почте;
			в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя);
			прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет Единого портала государственных и муниципальных услуг по СНИЛС _____ - _____ - ___ _____;
			прошу произвести регистрацию в ЕСИА;
			прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА;
			прошу восстановить доступ в ЕСИА.

"___" ____________ 20___ года

___________________ (подпись)

Заявление принято специалистом ______________________________________ (наименование учреждения)

___________________ (Ф.И.О. специалиста)

"___" ____________ 20___ года

Номер регистрации в министерстве социального развития Оренбургской области
_______________________________________________________