Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе некоммерческих организаций, оказывающих услуги в сфере социального обслуживания граждан, претендующих на предоставление субсидии из областного бюджета

Приложение N 1
к порядку предоставления
субсидии из областного бюджета
некоммерческим организациям,
оказывающим услуги в сфере
социального обслуживания граждан

_________________________ (дата, исходящий номер)

В конкурсную комиссию по по проведению конкурсного отбора некоммерческих организаций, оказывающих услуги в сфере социального обслуживания граждан

Заявление
на участие в конкурсе некоммерческих организаций, оказывающих услуги в сфере социального обслуживания граждан, претендующих на предоставление субсидии из областного бюджета

1. Ознакомившись с порядком предоставления субсидии из областного бюджета некоммерческим организациям, оказывающим услуги в сфере социального обслуживания граждан (далее - порядок),

_____________________________________________________________

(полное наименование организации)

сообщает о согласии участвовать в конкурсе на право получения в текущем финансовом году субсидии в соответствии с порядком.

2. Просим предоставить субсидию в размере _____________________

______________________________________________________ рублей

(сумма прописью)

на финансовое обеспечение затрат организации в связи с предоставлением услуг в сфере социального обслуживания граждан

на ____________________________________ обслуживаемых граждан

(количество граждан)

в ________ году на территории __________________________________

_____________________________________________________________

(наименование муниципального образования Оренбургской области)

по следующим направлениям конкурса (нужное подчеркнуть):

предоставление организациями социальных услуг (очно и (или) заочно) в форме социального обслуживания граждан на дому;

предоставление организациями социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания граждан;

предоставление организациями социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания граждан.

Сообщаем следующую информацию:

N п/п	Наименование показателя	Сведения
1	2	3
1.	Полное и сокращенное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (в соответствии со свидетельством о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	юридический адрес
	фактический адрес
7.	Номер телефона
	факс
	адрес электронной почты
	адрес сайта организации в сети Интернет (если имеется)
8.	Фамилия, имя, отечество руководителя организации
9.	Фамилия, имя, отечество главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более трех)
13.	Количество и перечень оказываемых социальных услуг
14.	Количество и перечень дополнительных социальных услуг, оказываемых сверх перечня социальных услуг, утвержденного Законом Оренбургской области от 31 октября 2014 года N 2609/759-V-ОЗ "Об утверждении перечня социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг на территории Оренбургской области" (при наличии)
15.	Количество членов организации (если имеются)*):
	физических лиц
	юридических лиц
16.	Количество работников организации
17.	Доходы организации за последний год, рублей
18.	Источники доходов организации (отметить долю каждого источника), процентов:
	взносы учредителей, членов
	собственная хозяйственная деятельность
	спонсорские поступления от российских коммерческих организаций
	трансферты от других российских некоммерческих организаций
	финансирование из средств федерального бюджета
	финансирование из средств областного бюджета
	финансирование из местных (муниципальных) бюджетов
	другое
19.	Привлеченные средства (заемные, средства спонсоров и другие средства, полученные со стороны), которые организация планирует направить на организацию услуги (при наличии)
20.	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (в прессе, на телевидении, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)

*) Данные приводятся по состоянию на последний отчетный период.

Опись документов, прилагаемых к настоящему заявлению в соответствии с порядком, прилагается.

Приложение: на ____ л.

			"___" ___________ 20__ г.
Наименование должности руководителя организации
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.