Приложение 1. Заявление на предоставление информации из реестра государственного имущества Оренбургской области

Приложение 1
к Административному регламенту

Заявление
на предоставление информации из реестра государственного имущества Оренбургской области

Прошу предоставить информацию из реестра государственного имущества Оренбургской области на

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование объекта)

____________________________________________________________

(полный адрес запрашиваемого объекта, с указанием населенного пункта)

____________________________________________________________

Информация из реестра государственного имущества Оренбургской области необходима для предоставления

____________________________________________________________

(цель получения)

"___" _______ 20___ г. (дата)

_________________ (подпись заявителя)

_____________________________ (расшифровка подписи заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _______ 20___ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС ___-___-___-__

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ___-___-___-__

номер мобильного телефона в федеральном формате: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

e-mail _________________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ __________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - _ _ _ _  _ _ _ _ _ _

кем выдан - _________________________________________________

дата выдачи - _ _._ _._ _ _ _

код подразделения - _ _ _ _ _ _

дата рождения - _ _._ _._ _ _ _

место рождения - ____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - _ _._ _._ _ _ _

дата окончания срока действия - _ _._ _._ _ _ _

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

"___" _______ 20___ г. (дата)

_________________ (подпись заявителя)

_____________________________ (расшифровка подписи заявителя)