Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
государственной услуги по выдаче задания
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия

	Руководителю Органа охраны объектов культурного наследия,
от "___" _____________ 20___ г. N _____________	адрес

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия (1)

Заявитель ___________________________________________________

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы;
фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС (2)

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:
(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон (3):

факс

Сайт/Электронная почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр), или наименование выявленного объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия: Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(Субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр, или выявленный объект культурного наследия:

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты:

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

		выдать лично (4)
		направить по почте
		направить на электронный адрес

Приложение:

		документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего
		заявление о выдаче задания	на ______ л.

(Должность)		(Подпись)	М.П. (5)	(Ф.И.О. полностью)
"___" ________ 20___ г.

____________________________

1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

2 Для физического лица.

3 Включая код населенного пункта.

4 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

5 При наличии печати.