Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций, зарегистрированных и действующих на территории Оренбургской области, на право получения субсидии из областного бюджета на финансовое обеспечение затрат, связанных с проведением мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С

Приложение N 1
к порядку предоставления субсидии
из областного бюджета негосударственным
социально ориентированным некоммерческим
организациям, зарегистрированным и
действующим на территории
Оренбургской области, на финансовое
обеспечение затрат, связанных с
проведением мероприятий по профилактике
ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С

Заявление
на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций, зарегистрированных и действующих на территории Оренбургской области, на право получения субсидии в _____ году из областного бюджета на финансовое обеспечение затрат, связанных с проведением мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С

1. Ознакомившись с порядком предоставления субсидии из областного бюджета негосударственным социально ориентированным некоммерческим организациям, зарегистрированным и действующим на территории Оренбургской области, на финансовое обеспечение затрат, связанных с проведением мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С (далее - порядок),

_____________________________________________________________

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

(далее - организация) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, определенных порядком, и направляет настоящее заявление.

2. Прошу предоставить субсидию в размере _____________ рублей.

(сумма прописью)

N п/п	Наименование	Сведения
1	2	3
1.	Полное и сокращенное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	фактический адрес
7.	Номер телефона
	факс
	адрес электронной почты
	адрес сайта или страницы организации в сети Интернет
8.	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
9.	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (краткое описание деятельности организации)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (активных участников мероприятий организации)
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев (волонтеров)
16.	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (газеты, журналы, телевидение, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)

"___" __________ 20___ г.

(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.