Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Оренбурга
от 15 мая 2017 г. N 1588-п

Приложение 2.1

Руководителю ___________________________________________ от _________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________ (место жительства) ___________________________________________ Дата рождения _____________________________ Паспорт гражданина Российской Федерации: серия ________________ N ___________________ выдан _____________________________________ дата выдачи ________________________________ контактный телефон __________________________

Заявление

Прошу установить (произвести перерасчет) пенсию за выслугу лет.

Мне известно, что обо всех изменениях, влекущих за собой изменение размера пенсии за выслугу лет за счет средств федерального или областного бюджетов (перемена места жительства, поступление на федеральную, государственную или муниципальную службу и т.п.), я обязан(а) уведомить в 3-дневный срок управление по социальный политике администрации города Оренбурга с приложением необходимых документов.

Я даю свое согласие Оператору ________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование организации, адрес места нахождения)

- на обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уточнение следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, контактный телефон, паспортные данные, номер страхового свидетельства государственного страхования, идентификационный номер налогоплательщика, сведения о трудовом стаже и военной службе, о работе, о заработке, о назначенной страховой пенсии, данных, номер расчетного счета, ___________________ (иные сведения, указать) - в целях организации выплаты пенсии за выслугу лет мне как лицу, замещавшему муниципальную должность и должность муниципальной службы органов местного самоуправления города Оренбурга и избирательной комиссии муниципального образования "город Оренбург";

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце после слов "о назначенной трудовой пенсии," пропущена часть текста

- на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что передача связана с обеспечением организацией выплаты пенсии за выслугу лет, а именно:

_____________________________________________________________________

Я предоставляю данное согласие на следующий срок: на срок выплаты пенсии за выслугу лет.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"_____" ____________ 20__ г.

______________ подпись

Заявление зарегистрировано:

"_____" _______________ 20__ г.

N ___________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление (разборчиво))