Приложение N 6

Приложение N 6

Сведения
об условиях проживания заявителя в рамках реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации

1. Ф.И.О. заявителя _______________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________

3. Реквизиты документа удостоверяющего личность ____________________

__________________________________________________________________

4. Домашний адрес и телефон __________________________ (фактический)

______________________________________________ (по месту регистрации)

5. Категория учета заявителя _____________________________________

6. Группа инвалидности _________________________________________

7. Наличие индивидуальной программы реабилитации (абилитации) с рекомендациями социальной реабилитации) __________________________________________ (Да/Нет)

8. Место работы (учебы) ________________________________________

9. Семейное положение ________________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, проживающий с родственниками), для детей-инвалидов указать категорию семьи)

10. Состав семьи (с указанием даты рождения и сведений о месте работы (учебы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Условия проживания заявителя (квартира, дом, вид собственности, со всеми удобствами, с частичными удобствами или без удобств, наличие коммунально-бытовых удобств {газ, водопровод, отопление и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

11. Причина обращения (указываются причины, обстоятельства по которым заявитель нуждаются в получении социальных услуг)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных

о ________________________________________________________________

(указать в отношении кого дается согласие: о себе или детях (если согласие

__________________________________________________________________

дается в отношении детей, то указывать Ф.И.О. детей)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _____________________________________ (согласен /не согласен)

__________________

________________________________________________

(подпись)

(Ф.И. О. заявителя/законного представителя)

Дата предоставления сведений ________________________________________