Приложение N 2. Заявление об оказании адресной социальной помощи на основе заключения социального контракта

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В государственное бюджетное

(автономное) учреждение социального

обслуживания Оренбургской области

"Комплексный центр социального

обслуживания населения"

_______________________________________

от ____________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество матери)

дата рождения ________________________

гражданство __________________________

паспортные данные _____________________

______________________________________

и ____________________________________

(фамилия, имя, отчество отца)

дата рождения _________________________

гражданство ___________________________

паспортные данные ______________________

_______________________________________

адрес _________________________________

_______________________________________

номер контактного телефона ____________

Заявление

На основании Закона Оренбургской области от 6 ноября 2012 года N 1126/329-V-ОЗ "Об оказании адресной социальной помощи на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах" просим (прошу) оказать нашей семье адресную социальную помощь на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах, в том числе: материальную помощь для приобретения

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Предупреждены (предупрежден) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи. Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями органов местного самоуправления не возражаем (не возражаю).

Приложение:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

Настоящее заявление составлено в целях оказания социальной помощи и предоставления мер социальной поддержки.

Даем (даю) свое согласие на осуществление любых действий в отношении наших (моих) персональных данных, указанных в настоящем заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с нашими (моими) персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания настоящего заявления и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по нашему (моему) письменному заявлению.

____________________________________________

________________

(фамилия, имя, отчество матери)

(подпись)

____________________________________________

________________

(фамилия, имя, отчество отца)

(подпись)

Дата принятия заявления "____" ____________ 20__ г.

Принял _________ _______________________________________________________.

(подпись) (наименование должности, инициалы, фамилия специалиста)

Тел. ________________